メディケア償還の仕組みに関するガイド

コンテンツ

• メディケアの償還の種類
• 参加プロバイダー
• オプトアウトプロバイダー
• 非参加プロバイダー
• 特殊事情
• メディケアの償還とパートA
• メディケアの償還とパートB
• メディケアの償還とメディケアアドバンテージ（パートC）
• メディケアの償還とパートD
• メディケアの償還とメディガップ
• メディケアの償還請求をどのように提出しますか？
• 肝心なこと

オリジナルのメディケアをお持ちの場合、ほとんどの場合、償還の申請を心配する必要はありません。ただし、メディケアアドバンテージとメディケアパートDのルールは少し異なります。

Centers for Medicare and Medicaid（CMS）は、メディケア受給者に提供されるすべてのサービスと機器の償還率を設定します。プロバイダーが割り当てを受け入れると、彼らはメディケアが確立した料金を受け入れることに同意します。プロバイダーは通常料金とメディケアセット料金の差額を請求することはできません。メディケアの支払いの大部分は、パートAおよびパートBの対象サービスのプロバイダーに送られます。

ただし、自己負担分、共同保険、および未払いの損金算入については、引き続き責任があります。

カイザー家族基金によれば、対象となる個人へのサービスに対するメディケアの支払いは、2018年に合計7億3,100万ドルでした。その55％はパートAとB、32％はメディケアアドバンテージの支払い、13％はパートDの対象薬物でした。

メディケアの償還の種類

オリジナルのメディケアのパート（AとB）の主な種類のメディケアプロバイダーと、払い戻しの仕組みを見てみましょう。

参加プロバイダー

ほとんどのプロバイダーはこのカテゴリに分類されます。彼らは割り当てを受け入れるためにメディケアとの契約に署名しました。彼らは、対象サービスのCMS設定料金を受け入れることに同意します。プロバイダーはメディケアに直接請求し、償還の請求を提出する必要はありません。

まれなケースですが、プロバイダーが失敗したり、クレームの提出を拒否したりして、サービス料を直接請求する場合があります。ただし、割り当てを受け入れる場合は、クレームを提出する責任があります。

プロバイダーにクレームの提出を試みたが拒否された場合は、1-800-MEDICAREまたは検査官の詐欺ホットライン（800-HHS-TIPS）に電話して問題を報告できます。

プロバイダーの申請に失敗した場合は、メディケア行政請負業者（MAC）に償還を申請することもできます。その方法については、後で詳しく説明します。

オプトアウトプロバイダー

これらのプロバイダーはメディケアを受け入れておらず、除外する契約を結んでいます。オプトアウトプロバイダーに行く場合は、すべてのサービスの料金を支払う必要があります。料金はメディケア料金より高い場合があり、緊急医療の一部でない限り、これらの料金の請求を提出することはできません。あなたはプロバイダーに直接支払う責任があります。

プロバイダーは、料金についての情報を提供する必要があります。プロバイダーがメディケアの割り当てを受け入れることを確認して、より高いまたは予期しない請求を回避することをお勧めします。オプトアウトプロバイダーは最小のカテゴリです。オプトアウトプロバイダーの一例は精神科医であり、その多くはメディケアを受け入れていません。

非参加プロバイダー

プロバイダーが参加プロバイダーではない場合、それは割り当てを受け入れないことを意味します。彼らはメディケア患者を受け入れるかもしれませんが、彼らはサービスのために設定されたメディケア率を受け入れることに同意していません。

これは、サービスに対してメディケアが承認したレートよりも最大15パーセント多く支払う必要があることを意味します。州はこのレートを5％のアップチャージに制限できます。これは「制限チャージ」とも呼ばれます。これは、20％の共保険後にメディケア患者に請求できる最大金額です。

参加していないプロバイダーは、特定のサービスのためにメディケアからの一部の支払いをまだ受け入れるかもしれませんが、すべてではありません。ただし、耐久性のある医療機器（DME）は制限充電ルールの対象外です。

一部の非参加プロバイダーはメディケアに請求しますが、他のプロバイダーはそれらに直接支払い、払い戻しを受けるために独自のメディケア請求を提出するように依頼する場合があります。

特殊事情

場合によっては、プロバイダーが、特定のサービスがメディケアの対象外であるとプロバイダーが考える理由を説明する責任放棄フォームであるAdvance Beneficiary Notice（ABN）に署名するように依頼する場合があります。フォームは、サービスがカバーされない可能性があるとプロバイダーが考える理由について非常に具体的でなければなりません。全面的な一般的な通知であってはなりません。

ABNに署名すると、予想される料金に同意し、メディケアが払い戻しを拒否した場合にサービスの料金を支払う責任を負うことになります。必ずサービスについて質問し、プロバイダーにメディケアに最初にクレームを提出するよう依頼してください。これを指定しない場合、直接請求されます。

メディケアの償還とパートA

メディケアパートAの対象は次のとおりです。

• 病院
• 家庭の健康
• 熟練看護

メディケアの割り当てを受け入れる参加プロバイダーである場合、サービス関連のすべての費用はメディケアによってカバーされます。あなたはあなたの部分（自己負担、控除、および共同保険）に対して責任があります。

施設がクレームを提出しない場合、またはプロバイダーまたはサプライヤーがメディケアと契約していないためにプロバイダーから請求書を受け取った場合、場合によっては、クレームの提出が必要になることがあります。

対象となるすべての経費請求のステータスは、次の2つの方法で確認できます。

• 3か月ごとに郵送されるメディケア要約通知
• MyMedicare.govにログインして申し立てのステータスを確認する

メディケアの償還とパートB

メディケアパートBの内容：

• 医者の訪問
• 外来手術
• 医療提供者によって処方された薬
• マンモグラムや結腸鏡検査などの予防的ケア
• いくつかのワクチン

一部の参加していない医師は、メディケアに請求を提出せず、サービスに対して直接請求する場合があります。医者を選ぶとき、彼らがメディケアの割り当てを受け入れることを確認してください。参加していないプロバイダーは、前払いして請求を提出するように要求できます。

オプトアウトドクターを訪問した場合、請求を提出することはできません。救急医療を除いて、あなたはすべての責任を負います。

メディケアは、米国の医師や施設が近くにない緊急事態などの特別な状況を除いて、米国外のサービスの料金を支払いません。メディケアは、請求を提出した後、これらのケースを個別に決定します。

メディケアは、医療緊急事態または怪我の状況で船上サービスの料金を支払います。パートBを持っている場合、治療している医師が米国での練習が許可されている場合、および緊急事態が発生したときに米国の施設から離れすぎている場合は、請求を提出できます。

メディケアの償還とメディケアアドバンテージ（パートC）

メディケアアドバンテージまたはパートCは、民間保険であるため、動作が少し異なります。パートAおよびパートBの補償範囲に加えて、歯科、視力、処方薬などの追加の補償範囲を取得できます。

ほとんどの企業がサービスの請求を提出します。メディケアアドバンテージはプライベートプランであるため、メディケアから未払い額の払い戻しを申請することはありません。対象となる費用が直接請求された場合は、民間保険会社に保険金を請求してください。

HMOやPPOなど、Advantageプランにはいくつかのオプションがあります。各プランには、ネットワーク内およびネットワーク外のプロバイダーがあります。状況によっては、ネットワーク外のプロバイダーが表示された場合、プランによって払い戻しを受けるために請求を提出する必要がある場合があります。サインアップするときに、カバレッジルールについて計画を必ず確認してください。対象サービスの料金が請求された場合は、保険会社に連絡して請求方法を尋ねることができます。

メディケアの償還とパートD

メディケアパートDまたは処方薬の補償は、民間の保険プランを通じて提供されます。各計画には、対象となる薬物に関する独自の一連のルールがあります。これらのルールまたはリストはフォーミュラリーと呼ばれ、支払うものは階層システム（ジェネリック、ブランド、専門薬など）に基づいています。

処方箋を記入する薬局（小売店または通信販売）は、対象となる医薬品の請求を提出します。自己負担分と共保険料を支払う必要があります。薬の代金を自分で支払う場合、メディケアに請求することはできません。保険金請求は保険会社に提出されます。

パートDの医薬品の請求を提出する必要がある理由は次のとおりです。

• カバーされているワクチンの代金を支払った
• 計画範囲外に旅行し、薬がなくなり、購入しなければならなかった
• 「観察状況」中に、ネットワーク外の薬局から緊急治療室、外来手術、またはクリニックで投薬を受けた
• 州または連邦の緊急事態または災害のために医薬品にアクセスできず、購入する必要があった

場合によっては、薬がカバーされていないか、コストが予想よりも高い場合、カバレッジについて計画を尋ねる必要があるかもしれません。

薬の代金を支払った場合は、モデルカバレッジ決定リクエストフォームに記入して償還を要求できます。薬の代金を支払っていない場合は、あなたまたは医師が計画に「適用範囲の決定」または例外を要求して、薬を適用させることができます。また、薬物治療の対象となるように書面で控訴することもできます。

メディケアの償還とメディガップ

メディケアは、対象となる費用の80％を支払います。元のメディケアをお持ちの場合、残りの20％は、損金算入、自己負担分、および共保険料を支払うことにより発生します。

一部の人々は20％の一部の支払いを支援するために民間保険を通じて補足保険またはMedigapを購入します。さまざまな補償オプションを提供する10の異なるプランがあります。

Medigapは、Medicareによって承認されたアイテムに対してのみ支払い、Medicare Advantageプランを持っている場合はMedigapを購入できません。 Medigapプランにはネットワークの制限はありません。プロバイダーが割り当てを受け入れる場合、彼らはMedigapを受け入れます。

メディケアの割り当てを受け入れるプロバイダーに行く場合、請求がメディケアに提出されると、残高はメディガプランによって支払われる可能性があります。メディケアカードと一緒にメディケアカードをサービス時にプロバイダーに提示することを忘れないでください。

メディケアがシェアを支払った後、残高はメディガッププランに送られます。プランは、プランのメリットに応じて一部またはすべてを支払います。また、何がいつ支払われたかを詳細に説明する特典（EOB）の説明も送られます。

請求された場合、または前払いが必要な場合は、勤務日から1年以内に償還を請求できます。

メディケアの償還請求をどのように提出しますか？

先に述べたように、オリジナルのメディケア（パートAおよびB）があり、サービスプロバイダーが参加プロバイダーである場合、申し立てを行う必要があることはまれです。

メディケアの概要通知（3か月ごとに送信）を確認するか、MyMedicare.govにアクセスすると、未解決の請求を表示できます。

クレームの提出は簡単なプロセスです。次の手順を実行します：

1. 未解決のクレームが表示されたら、まずサービスプロバイダーに連絡して、クレームの提出を依頼します。提出できない場合、または提出しない場合は、フォームをダウンロードして申し立てを自分で提出できます。
2. Medicare.govにアクセスして、患者の医療費支払い請求フォームCMS-1490-Sをダウンロードします。
3. 提供された指示に従って慎重にフォームに記入してください。クレームを提出する理由（医師が提出に失敗した、サプライヤーが請求したなど）を詳細に説明し、項目別の請求書にプロバイダーの名前と住所、診断、サービスの日付と場所（病院、診療所）およびサービスの説明。
4. 償還に役立つと思われる補足情報を提供します。
5. 記録用に提出するすべてのもののコピーを作成して保管してください。
6. フォームをメディケア請負業者に郵送します。請負業者のディレクトリで、クレームの送信先を確認できます。これは州ごとにメディケアの概要通知に記載されています。または、メディケアに電話（1-800-633-4227）することもできます。
7. 最後に、申し立てを提出するか、メディケアに相談するために他の誰かを指定する必要がある場合は、「個人の健康情報を開示するための承認」フォームに記入する必要があります。

肝心なこと

割り当てを受け入れる参加プロバイダーを訪問した場合、元のメディケアはパートAおよびパートBのカバーされた費用の過半数（80％）を支払います。補足的な補償がある場合、彼らはMedigapも受け入れます。この場合、払い戻しを請求する必要はほとんどありません。

メディケアの概要通知をオンラインで、または郵送で確認することにより、保留中の申し立てをすべて追跡できます。

プロバイダーによって提出されなかった場合は、サービスの日付から1年間、クレームを提出する必要があります。

場合によっては、サービスの料金を支払い、払い戻しを受けるために請求を提出する必要があります。手順は簡単で、ヘルプも利用できます。質問がある場合は、I-800-MEDICAREに電話するか、州の健康保険支援プログラム（SHIP）にアクセスしてください。

メディケアアドバンテージ、メディギ​​ャップ、またはメディケアパートDプライベートプランをお持ちの場合は、メディケア請求フォームを提出しないでください。メディケアは、メディケアが請求を解決した後に支払われます。

メディケアアドバンテージとパートDのプライベートプランの場合は、プランに直接提出します。計画を呼び出して、クレームを提出する方法を尋ねることは良い考えです。