起きていること：うつ病を治療する驚くほど効果的な方法

何かが起こっていることの最初の兆候は、アンジェリーナの手です。彼女はイタリア語で看護師とおしゃべりをしていると、指を使ってジェスチャー、ジャブ、成形、および空気の循環を始めます。分が経過し、アンジェリーナがますますアニメーション化するようになると、私は彼女の声の音楽性が以前にはなかったと確信しています。彼女の額の線は柔らかくなっているようで、彼女の唇をすぼめたり伸ばしたり、目を縮めたりすると、通訳ができる限り彼女の精神状態について多くのことがわかります。

アンジェリーナは、私の体がシャットダウンし始めているのと全く同じように、生き返っています。午前2時、私たちはミラノの精神病棟の明るいキッチンに座って、スパゲッティを食べています。目の前の鈍い痛みがあり、私はゾーニングを続けていますが、アンジェリーナは少なくとももう17時間は寝ることができないので、私は長い間体を動かしています。アンジェリーナが彼女の決意を疑った場合は、眼鏡を外し、直接私を見て、親指と人差し指を使って、目の周りのしわが寄った灰色がかった皮膚を開きます。 「オッチアペルティ」と彼女は言う。目が開いています。

これは、アンジェリーナが意図的に睡眠を奪われた3日間の2泊目です。過去2年間、深刻で不自由なうつ病に費やしてきた双極性障害の人にとって、それは彼女が必要とする最後のことのように聞こえるかもしれませんが、アンジェリーナと彼女を治療する医師たちは、それが彼女の救いになることを願っています。 20年の間、ミラノのサンラッファエーレ病院の精神医学および臨床心理生物学ユニットを率いるフランチェスコベネデッティは、薬物がしばしばうつ病を治療する手段として、明るい光への曝露とリチウムと組み合わせた、いわゆる覚醒療法を調査してきました失敗した。その結果、米国、英国、およびその他のヨーロッパ諸国の精神科医が注目を集め始め、自分のクリニックでそのバリエーションを発表しています。これらの「クロノセラピー」は、緩慢な体内時計をキックスタートすることで機能するようです。そうすることで、彼らはまた、うつ病の根本的な病理学、そしてより一般的には睡眠の機能に新たな光を当てています。

「睡眠不足は、健康な人とうつ病の人に実際に反対の影響を及ぼします」とベネデッティは言います。健康で眠れないと、気分が悪くなります。しかし、落ち込んでいると、気分や認知能力がすぐに向上することがあります。しかし、ベネデッティ氏はさらに、落とし穴があると付け加えました。いったん眠りにつくと、その睡眠時間を逃すと、95％の再発の可能性があります。

睡眠不足の抗うつ効果は、1959年にドイツで報告書に最初に発表されました。これは、ドイツのテュービンゲン出身の若手研究者であるBurkhard Pflugが彼の博士論文とその後の1970年代の研究でその影響を調査したことを想像しました。落ち込んでいる人の睡眠を体系的に奪うことによって、彼は一晩目を覚ましていると彼らをうつ病から動揺させることができることを確認しました。

ベネデッティは、1990年代初頭に若い精神科医としてこのアイデアに興味を持ちました。プロザックはほんの数年前に発売され、うつ病の治療に革命を起こした。しかし、そのような薬物は、双極性障害を持つ人々でめったにテストされませんでした。苦い経験はそれ以来ベネデッティに抗うつ剤はとにかく双極性うつ病の人にはほとんど効果がないことを教えてきました。

彼の患者は別の方法を切実に必要としており、彼の上司であるエンリコ・スメラルディは自分の考えを理解していた。初期の覚醒治療に関する論文をいくつか読んだ後、彼は自分の患者について彼らの理論をテストし、肯定的な結果を得た。 「私たちはそれが機能することを知っていました」とベネデッティは言います。 「これらのひどい歴史を持つ患者はすぐに回復していました。私の仕事は、彼らを元気にする方法を見つけることでした。」

それで彼と彼の同僚はアイデアを科学文献に向けました。少数のアメリカの研究はリチウムが睡眠不足の影響を延長するかもしれないことを示唆したので、彼らはそれを調査しました。彼らは、リチウムを服用していない患者のわずか10パーセントと比較して、リチウムを服用している患者の65パーセントが3か月後に評価されたとき睡眠遮断への持続的な反応を示したことを発見しました。

短い昼寝でも治療の効果が損なわれる可能性があるため、夜間に患者を目覚めさせるための新しい方法を模索し始め、パイロットに注意を向けるために明るい光が使用されていた航空医学からインスピレーションを得ました。これも、睡眠不足の影響をリチウムと同じ程度に拡大しました。

「私たちは彼らにパッケージ全体を与えることを決めました、そして効果は素晴らしかったです」とベネデッティは言います。 1990年代後半までに、彼らは日常的にトリプルクロノセラピー（睡眠不足、リチウム、光）で患者を治療していた。睡眠不足は隔週で1週間発生し、毎朝30分間の明るい光への曝露がさらに2週間継続されます。これは、彼らが今日まで使用し続けているプロトコルです。 「私たちはそれを睡眠を奪う人々としてではなく、24時間から48時間に睡眠覚醒サイクルの期間を変更または拡大することとして考えることができます」とベネデッティは言います。 「人々は2泊ごとに寝ますが、寝るときは好きなだけ寝ることができます。」

サンラッファエレ病院は、1996年に最初にトリプルクロノセラピーを導入しました。それ以来、双極性うつ病の患者1,000人近くを治療してきました。その多くは抗うつ薬に反応しませんでした。結果はそれ自体を物語っています：最新のデータによると、薬剤耐性双極性うつ病の人の70％が最初の1週間以内に3つの時間療法に反応し、55％が1か月後にうつ病を持続的に改善しました。

また、抗うつ薬は、効果が出るまでに1か月以上かかる可能性があり、その間自殺のリスクを高める可能性がありますが、通常、時間療法では、睡眠不足が1夜だけでも、自殺念慮がすぐに持続的に低下します。

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アンジェリーナは、30代前半の30代前半に初めて双極性障害と診断されました。診断は激しいストレスの期間の後に続きました：彼女の夫は職場で法廷に直面していて、彼らは彼ら自身と子供たちを支えるのに十分なお金を持っていることを心配していました。アンジェリーナはほぼ3年間続いた不況に陥りました。それ以来、彼女の気分は不安定になりましたが、彼女は頻繁にダウンしています。彼女は、抗うつ薬、気分安定薬、抗不安薬、睡眠薬などの薬の備品を服用しますが、これは自分がそうであると認めていても、患者のように感じさせるため嫌いです。

彼女が3日前に会ったとしたら、私は彼女に気づかなかったでしょう。彼女は何もしたくなかったし、髪を洗ったり化粧をしたりするのをやめて、悪臭を放った。彼女はまた将来について非常に悲観的に感じました。睡眠不足の彼女の最初の夜の後、彼女はより精力的に感じていましたが、これは彼女の回復した睡眠の後に大部分はおさまりました。それでも、今日彼女は私の訪問を見越して美容院を訪問するのに十分な動機を感じました。私は彼女の外見を褒め、彼女は彼女の染められた黄金の波を撫でてくれ、気づいてくれてありがとう。

午前3時に明室に移動すると、入室は正午まで転送されるようなものです。明るい日光が頭上の天窓から流れ込み、壁に並べられた5つのアームチェアに落ちます。もちろん、これは幻想です。青い空と輝く太陽は、着色されたプラスチックと非常に明るい光にすぎません。しかし、それでも効果は爽快です。私は正午にサンラウンジャーに座っていたかもしれません。不足しているのは熱だけです。

7時間前に彼女にインタビューしたとき、通訳の助けを借りて、アンジェリーナの顔は無表情のまま、返事をしました。現在、午前3時20分に、彼女は笑っており、私と英語での会話を始め始めました。彼女は話さないと主張していました。夜明けまでに、アンジェリーナは彼女が書き始めた家族の歴史について教えてくれました。彼女は再び取り上げたいと思い、シチリアで彼女と一緒にいるように誘います。

一晩目を覚まし続けるような単純なことが、どのようにしてそのような変化をもたらすことができるでしょうか？メカニズムの選択を解除することは簡単ではありません。鬱病の性質や睡眠の機能はまだ完全には理解されていません。どちらも脳の複数の領域に関係しています。しかし、最近の研究はいくつかの洞察を生み出し始めています。

うつ病の人の脳の活動は、健康な人のそれとは睡眠と覚醒の間に異なって見えます。日中は、24時間体内時計である概日系からの覚醒促進信号が睡眠に抵抗するのに役立つと考えられており、これらの信号は夜間に睡眠促進信号に置き換えられます。私たちの脳細胞も周期的に働き、覚醒時の刺激に反応して興奮しやすくなります。この興奮は私たちが眠ると失われます。しかし、うつ病や双極性障害のある人では、これらの変動は抑制されているか、存在しないように見えます。

うつ病はまた、ホルモン分泌と体温の毎日の変化したリズムに関連し、病気が重くなるほど、混乱の程度が大きくなります。睡眠信号と同様に、これらのリズムも身体の概日システムによって駆動されます。これは、相互作用する一連のタンパク質によって駆動され、「クロック遺伝子」によってコード化され、1日を通してリズムパターンで表されます。それらは何百もの異なる細胞プロセスを駆動し、それらが互いに時間を保ち、オンとオフを切り替えることを可能にします。概日時計は、脳細胞を含む体のすべての細胞を刻み、それらは、光に反応する視交叉上核と呼ばれる脳の領域によって調整されています。

「人々がひどく落ち込んでいるとき、彼らの概日リズムは非常に平らになる傾向があります。スウェーデンのヨーテボリにあるSahlgrenska大学病院の精神科医であるSteinn Steingrimsson氏は、夕方にメラトニンが上昇するという通常の反応が得られず、コルチゾールのレベルは、夕方と夜に低下するのではなく、常に高いです。現在、覚醒療法の試験を行っています。

うつ病からの回復は、これらのサイクルの正常化に関連しています。 「うつ病は、この概日リズムの平坦化と脳のホメオスタシスの結果の1つかもしれないと思います」とベネデッティは言います。 「私たちはうつ病の人を睡眠から奪うとき、この周期的なプロセスを回復します。」

しかし、この修復はどのように行われるのでしょうか？ 1つの可能性としては、落ち込んでいる人は、システムの低迷を早急に始めるために、睡眠圧を追加する必要があるだけです。睡眠圧-私たちの睡眠への衝動-は、脳内のアデノシンが徐々に放出されるために発生すると考えられています。それは一日中蓄積し、ニューロンのアデノシン受容体に付着し、眠気を感じさせます。これらの受容体を誘発する薬物は同じ効果がありますが、それらを遮断する薬物（カフェインなど）は私たちをより覚醒させます。

このプロセスが長時間の覚醒の抗うつ効果を支えるかどうかを調査するために、マサチューセッツのタフツ大学の研究者はうつ病のような症状のあるマウスを取り、アデノシン受容体を誘発する化合物を高用量投与し、睡眠不足の間に起こることを模倣しました。 12時間後、水泳を強制されたとき、または尾にぶら下がったときに逃げようとする時間を測定すると、マウスは改善しました。

また、睡眠不足は抑うつ状態の脳に対して他のことを行うことも知っています。気分を調整するのに役立つ領域で神経伝達物質のバランスの変化を促し、脳の感情処理領域で通常の活動を回復させ、それらの間のつながりを強化します。

そして、ベネデッティと彼のチームが発見したように、覚醒療法が緩慢な概日リズムをキックスタートさせるならば、リチウムと光療法はそれを維持するのを助けるようです。リチウムは長年ムードスタビライザーとして使用されてきましたが、その仕組みを理解していませんが、細胞内の分子時計を駆動するPer2と呼ばれるタンパク質の発現を高めることがわかっています。

一方、明るい光は視交叉上核のリズムを変えるだけでなく、脳の感情処理領域の活動をより直接的に高めることが知られています。実際、アメリカ精神医学会は、光線療法は非季節性うつ病の治療においてほとんどの抗うつ薬と同じくらい効果的であると述べています。

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双極性障害に対するその有望な結果にもかかわらず、覚醒療法は他の国で普及するのが遅い。 「皮肉なことに、特許を取ることができないからだと言えるかもしれません」とサウスロンドンとモーズリーNHS財団トラストのコンサルタント精神科医であるデービッドヴェールは言います。

確かに、ベネデッティは彼のクロノセラピーの試験を実施するための製薬資金を提供されたことはありません。その代わりに、彼は–最近まで–しばしば不足している政府の資金に依存してきました。彼の現在の研究はEUから資金提供を受けています。彼が患者との薬物試験を実行するために業界のお金を受け入れるという従来のルートに従っていたならば、彼は冗談で、彼はおそらく2ベッドルームのアパートに住んでいて1998年のホンダシビックを運転していないでしょう。

製薬ソリューションへの偏見により、多くの精神科医は時間療法をレーダー以下に抑えてきました。 「多くの人はそれについて知らないだけです」とVealeは言います。

また、睡眠不足や明るい光への曝露に適したプラセボを見つけることも困難です。つまり、時間療法の大規模な無作為化プラセボ対照試験は行われていません。このため、それが実際にどれほどうまく機能するかについて、いくつかの懐疑論があります。 「関心が高まっている一方で、このアプローチに基づく多くの治療法がまだ日常的に使用されているとは思いません。エビデンスを改善する必要があり、睡眠不足などの実施にはいくつかの実際的な困難があります」と、ジョンゲデス教授は述べています。オックスフォード大学の疫学精神医学。

それでも、クロノセラピーを支えるプロセスへの関心が広まり始めています。 「睡眠と概日システムの生物学への洞察は現在、治療法開発のための有望な目標を提供しています」とゲデスは言います。 「それは医薬品を超えています–心理的治療で睡眠を目標とすることはまた精神障害を助け、あるいは予防するかもしれません。」

英国、米国、デンマーク、スウェーデンでは、精神科医が全身うつ病の治療法としてクロノセラピーを調査しています。 「これまでに行われた研究の多くは非常に小規模でした」と現在ロンドンのモーズリー病院で実現可能性研究を計画しているVealeは言います。 「私たちはそれが実行可能であり、人々がそれに固執できることを示す必要があります。」

これまでのところ、どのような研究が行われているかによって、結果はまちまちです。デンマークのコペンハーゲン大学で薬物療法以外の方法でうつ病を治療するクラウスマルティニーは、一般的なうつ病に対する睡眠不足と毎日の明るい明かりと定期的な就寝時間の影響を調べた2つの試験を発表しました。最初の研究では、75人の患者に抗うつ薬デュロキセチンを、クロノセラピーまたは毎日の運動と組み合わせて投与しました。最初の週の後、運動療法グループの13％と比較して、時間療法グループの41％は症状が半分になりました。また、29週間の時点では、覚醒治療を受けた患者の62％が無症状でしたが、運動群の患者の38％は無症状でした。

Martinyの2番目の研究では、抗うつ薬に反応しなかった重度のうつ病の入院患者に、受けていた薬物と心理療法のアドオンと同じ時間療法パッケージが提供されました。 1週間後、時間療法グループの患者は標準治療を受けたグループよりも大幅に改善しましたが、その後の週には対照グループが追いつきました。

ウェイクセラピーと抗うつ薬を直接比較した例はまだありません。明るい光線療法やリチウムだけに対してもテストされていません。しかし、それが少数派にのみ有効であるとしても、うつ病を持つ多くの人々、そして実際に精神科医は、薬物を含まない治療のアイデアを魅力的に感じるかもしれません。

「私は生計を立てる薬です。それでも、薬を使わない何かをするように訴えています」と、現在目覚めているのはニューヨークのコロンビア大学の臨床精神医学教授であるジョナサン・スチュワート氏です。ニューヨーク州精神医学研究所での治療試験。

ベネデッティとは異なり、スチュワートは患者を1晩だけ起床させます。「多くの人が3晩入院することに同意することはできませんでした。また、多くの看護とリソースが必要です」と彼は言います。代わりに、彼は睡眠段階の前進と呼ばれるものを使用します。夜の睡眠不足の翌日の数日間、患者が眠りについて目が覚める時間が体系的に進められます。これまでのところ、スチュワートはこのプロトコルで約20人の患者を治療し、12人が反応を示しました-ほとんどの患者は最初の1週間でした。

それは予防薬としても機能する可能性があります：最近の研究では、両親が早い就寝時刻を設定し、強制的に管理しているティーンエイジャーは、うつ病や自殺念慮のリスクが少ないことが示唆されています。光線療法や睡眠不足と同様に、正確なメカニズムは不明ですが、研究者は睡眠時間と自然な明暗サイクルの密接な適合が重要であると考えています。

しかし、睡眠段階の前進はこれまでのところ主流に達していない。そして、スチュワートは受け入れます、それは皆のためではありません。 「それが機能する人にとって、それは奇跡的な治療法です。しかし、プロザックがそれを採用するすべての人をより良くするわけではないのと同じように、これもそうしません」と彼は言います。 「私の問題は、誰がそれを手助けするのか事前にわからないことです。」

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うつ病は誰にでも打撃を与える可能性がありますが、遺伝的変異がサーカディアンシステムを混乱させ、特定の人々をより脆弱にする可能性があるという証拠が山ほどあります。いくつかの時計遺伝子変異は、気分障害を発症するリスクの上昇と関連しています。

その後、ストレスが問題を悪化させる可能性があります。それに対する私たちの反応は、強い概日制御下にあるホルモンコルチゾールを介して主に媒介されますが、コルチゾール自体も直接私たちの概日時計のタイミングに影響を与えます。したがって、クロックが弱い場合、追加のストレスの負荷がシステムを端から端まで傾けるのに十分である可能性があります。

実際、マウスを電気ショックなどの有害な刺激に繰り返しさらすことで、彼らが逃げられないうつ病の症状を引き起こすことができます。これは、学習された無力と呼ばれる現象です。この継続的なストレスに直面して、動物は最終的にはあきらめてうつ病のような行動を示します。カリフォルニア大学サンディエゴ校の精神科医であるデイビッドウェルシュが抑うつ症状のあるマウスの脳を分析したところ、脳の報酬回路の2つの重要な領域で、概日リズムの混乱が見つかりました。このシステムは、鬱病に強く関与しています。

しかしウェールズは、概日システムの乱れ自体がうつ病のような症状を引き起こす可能性があることも示しています。彼が健康なネズミを取り、脳のマスタークロックの主要な時計遺伝子をノックアウトしたとき、それらは以前に研究していたうつ病のネズミのように見えました。 「彼らは無力になることを学ぶ必要はありません、彼らはすでに無力です」とウェールズは言います。

それで、概日リズムの混乱がうつ病の原因である可能性がある場合、それらを治療するのではなく予防するために何ができるでしょうか？睡眠を忘れて抑うつ症状を改善するのではなく、概日時計を強化して心理的回復力を高めることは可能ですか？

マティーニはそう思います。彼は現在、より定期的な毎日のスケジュールを維持することで、落ち込んでいる入院患者が回復して精神科病棟から解放された後、再発を防ぐことができるかどうかをテストしています。 「それは通常問題が来るときです」と彼は言います。 「彼らが退院すると、うつ病は再び悪化します。」

ピーターはコペンハーゲン出身の45歳の介護助手で、10代前半からうつ病と闘ってきました。アンジェリーナや他の多くのうつ病のように、彼の最初のエピソードは激しいストレスと激動の期間を追った。 13歳のときに多かれ少なかれ彼を育てた彼の妹は家を出て、興味のない母親と父親を残しましたが、父親も深刻なうつ病に苦しんでいました。その後まもなく、彼の父親は癌で亡くなりました-死の1週間前まで予後を隠していたため、もう1つのショックです。

ピーターのうつ病は彼が昨年4月の1か月を含む6回入院するのを見ました。 「ある意味で入院していることは安心です」と彼は言います。しかし、7歳と9歳の息子への影響については罪悪感を感じています。 「私の一番下の少年は、私が彼を抱きしめるためにそこにいなかったので、入院中は毎晩泣いたと言っていました。」

それで、Martinyがピーターに募集を始めたばかりの研究について話したとき、彼はすぐに参加することに同意しました。 「概日強化療法」と呼ばれるこのアイデアは、睡眠、覚醒、食事、運動時間の規則性を促進し、日光にさらされる屋外で過ごす時間を増やすことで、人々の概日リズムを強化することです。

5月に精神科病棟を出てから4週間、ピーターは自分の活動と睡眠を追跡するデバイスを装着し、定期的な気分のアンケートに回答しました。彼のルーチンに何らかの逸脱があった場合、彼は何が起こったかを知るために電話を受けます。

ピーターに会ったとき、私たちは彼の目の周りの日焼けラインについて冗談を言いました。明らかに、彼はアドバイスを真剣に受け止めています。彼は笑います。「はい、屋外に出て公園に行きます。天気が良ければ、子供たちをビーチ、散歩、または遊び場に連れていきます。光が当たるので、気分が良くなります。 。」

彼が行った変更はこれらだけではありません。彼は今、妻と子供たちを助けるために毎朝6時に起きます。彼は空腹でなくても、朝食を食べます。通常、ミューズリー入りのヨーグルトです。彼は昼寝をせず、午後10時までに就寝しようとします。ピーターが夜に目覚めた場合、彼はマインドフルネスを実践します。これは、病院で取り入れたテクニックです。

マルティーニは、ピーターのデータを自分のコンピュータに引き出します。それは、より早い睡眠と覚醒時間への移行を確認し、彼の気分スコアによって反映される彼の睡眠の質の改善を示しています。退院直後は平均して10点中6点でしたが、2週間後には一貫して8点または9点に達し、1日で10点まで回復しました。6月の初めに、彼は仕事に戻りました。彼は週に35時間働いている介護施設で。 「ルーティンを持っていることは本当に私を助けてくれました」と彼は言います。

これまでのところ、Martin氏は20人の患者を治験に募集していますが、彼の目標は120人です。したがって、ピーターと同じように何人が反応するか、または実際に彼の心理的健康が維持されるかどうかを知るのは時期尚早です。それでも、良い睡眠の習慣が私たちの精神的健康を助けることができるという証拠が山ほどあります。に発表された研究によると ランセット精神医学 2017年9月、これまでの心理的介入の最大のランダム化試験–睡眠問題に対処するために認知行動療法の10週間のコースを受けた不眠症患者は、結果として妄想症と幻覚体験の持続的な減少を示しました。また、うつ病や不安症の症状が改善し、悪夢が少なくなり、心理的幸福感や日常の機能が向上し、試験中にうつ病や不安障害を経験する可能性も低くなりました。

睡眠、日常、昼光。それは単純な公式であり、当たり前のことです。しかし、それがうつ病の発生率を本当に減らし、人々がより迅速に回復するのを助けることができるかどうか想像してみてください。それは無数の生活の質を向上させるだけでなく、医療システムのお金を節約します。

覚醒療法の場合、ベネデッティは、自宅で自分で管理しようとするべきではないことを警告しています。特に双極性障害のある人には、躁病への切り替えを引き起こすリスクがあります。彼の経験では、リスクは抗うつ薬を服用することによってもたらされるリスクよりも小さいです。一晩目を覚まし続けることも困難であり、一部の患者は一時的にうつ病に戻ったり、混合気分状態に入り、危険な場合があります。 「それが起こったときに彼らと話し合うためにそこにいたい」とベネデッティは言う。混合国家はしばしば自殺未遂に先行する。

アンジェリーナと一緒に起きている夜を過ごした1週間後、私はベネデッティに電話して彼女の進捗状況を確認します。 3回目の睡眠不足の後、彼女は症状が完全に寛解し、夫と一緒にシチリア島に戻ったと彼は私に話しました。その週、彼らは結婚50周年を迎える予定でした。夫が症状の変化に気付くと思うかどうか彼女に尋ねたところ、彼女は体の外観の変化に気づくことを望んでいると彼女は言った。

望む。彼女がそれなしで彼女の人生の半分以上を過ごした後、私はその復帰がすべての中で最も貴重な黄金の記念日の贈り物であると思います。